Žádost o přijetí

    Základní informace o klientovi

    Jméno
    Příjmení
    Datum narození
    Rodinný stav
    Státní příslušnost
    Zdravotní pojišťovna
    Ulice a č.p.
    Město
    PSČ
    Email
    Telefon

    Základní informace o klientovi

    Datum požadovaného přijetí
    Typ pokoje
    Příspěvek na péči
    Odkud klient pochází (typ a místo)
    Důvod žádosti

    Praktický lékař

    Jméno
    Příjmení
    Ulice a č.p.
    Město
    PSČ
    Email
    Telefon
    Vztah ke klientovi
    Další odborní lékaři
    Aktuální informace o zdraví
    Dieta
    Pokud ano, jaká?

    Doplňující informace

    Běžné denní aktivity klienta
    Zájmy klienta (aktuální i dřívější)
    Rodinné vztahy klienta
    Poznámky o životě / životopis
    Očekávání, potřeby a cíle pobytu
    Poznámka k žádosti

    Kontaktní osoba

    Jméno
    Příjmení
    Ulice a č.p.
    Město
    PSČ
    Email
    Telefon
    Vztah ke klientovi