EDEN
Senior house
O Nás
Služby
Pro zájemce
Fotogalerie
Kontakty
More
+420 777 989 169
info@sheden.eu
Deutsch
Online žádost o poskytnutí sociální služby
Tato žádost slouží jako online registrace, kterou bude třeba později doplnit o další dokumenty. Více informací se dozvíte od sociálních pracovníků.
Údaje o žadateli
Jméno
Příjmení
Trvalé bydliště
Kontaktní adresa
Rodné příjmení
Telefon
Datum narození
Zdravotní pojišťovna
Zvolte možnost
111 - VZP
201 - VoZP
205 - ČPZP
207 - OZP
211 - ZPMV
Jiná
arrow&v
Rodinný stav
Příspěvěk na péči
Zvolte možnost
Není
Požádáno
1.Stupeň
2.Stupeň
3.Stupeň
4.Stupeň
arrow&v
Mám zájem o zařazení mezi:
Evidence žadatelů
Akutní žadatele
Pokračovat